Chirugia della Cornea e del Cheratocono

Specialisti Dott.ri S.Zagari, M.Zagari

Il cheratocono è una malattia progressiva non infiammatoria della cornea, che può portare ad un danneggiamento importante della visione, attraverso lo sviluppo di un astigmatismo irregolare ed una progressiva dilatazione ed assottigliamento della cornea che passa dalla forma di una sfera alla forma di un cono. Questo implica che non sempre è possibile correggere al 100% il difetto di vista con dei semplici occhiali e molte volte è necessario l’uso di lenti a contatto dedicate.
Il Cheratocono rappresenta la maggiore causa di Trapianto di Cornea in Italia ed in Europa e la seconda negli USA dopo la cheratopatia bollosa.
Ha un esordio puberale e generalmente bilaterale ed asimmetrico. Si tratta di una malattia progressiva ad andamento capriccioso e generalmente sporadica la cui componente genetica appare evidente solamente nel 10% dei casi, come carattere dominante, ma una trasmissione recessiva va ricercata con maggiore insistenza.
Nel 20% dei casi i pazienti affetti da cheratocono possono andare incontro alla necessità di eseguire un intervento chirurgico di trapianto di cornea per compromissione della trasparenza e regolarità della cornea.
Oggi la diagnosi precoce gioca un ruolo fondamentale nella tempistica di trattamento e questa ha ulteriormente acquistato valore grazie all’introduzione nella pratica clinica di nuove metodiche mini-invasive di trattamento che arrestano la patologia.
Grazie alle ultime innovazioni, è possibile avere diversi tipi di trattamento in relazione alla stadiazione della patologia ed ove possibile utilizzare tecniche combinate Laser customizzato e Cross-linking integrato in grado di rimodellare selettivamente lo sfiancamento corneale ed irrigidire la cornea, questa tecnica permette sia un risultato visivo corretto soddisfacente che un risultato duraturo nel tempo. Inoltre è possibile usare tale trattamento per “rimodellare” gli astigmatismi irregolari generati dai trapianti.
Da queste considerazione si deduce che nè l’oculista, nè il paziente possono restare indifferente di fronte ad una diagnosi di cheratocono anche se è iniziale.

KERATOCONUS Described - Animation

Cheratocono - Mappa 3D

Approfondimenti
Il processo evolutivo tende a concentrarsi fra l’età puberale ed i 25-30 anni per esaurirsi in modo pressoché totale dopo i 35-40 anni anche per l’insorgenza di un fisiologico processo di Cross-linkaggio, irrigidimento naturale, indotto dalla fisiologica alterazione del metabolismo glucidico (reazione di Maillard).
L’incidenza del cheratocono riportata in letteratura è di 1/2000 casi nella popolazione generale, tuttavia, secondo statistiche più recenti, tali valori appaiono significativamente sottostimati e alla luce della diffusione delle indagini Topo-Tomografiche e Pachimetriche incidenze sulla popolazione generale di 1/600-1/320 risultano più aderenti alle attuali capacità diagnostiche.
In Sicilia ed in Sardegna l’incidenza risulta aumentata rispetto alla popolazione nazionale.
La diagnosi
Viene espletata essenzialmente con la topografia corneale, un esame strumentale rapido e non invasivo che consente di evidenziare lo stato e la sede dello sfiancamento corneale, permette di analizzare la cornea punto per punto definendone la curvatura e lo spessore. Esistono vari stadi della malattia via via ingravescenti ed in base alla situazione è necessario praticare delle terapie adeguate.
Terapia
Fino a pochi anni fa non esisteva nessuna terapia in grado di arrestare la progressione di un cheratocono evolutivo. Se la malattia progrediva rapidamente l’unica soluzione era rappresentata dal trapianto di cornea.
Allo stato attuale è cambiato radicalmente l’approccio al paziente con cheratocono grazie all’avvento di nuove metodiche come il cross-linking e la chirurgia mini invasiva dei trapianti lamellari. Il cross-linking, ormai da qualche anno, risulta essere il trattamento più indicato nelle fasi precoci della malattia.
Il "Cross-linking" del collagene corneale (Riboflavina-UV-A indotto) consiste nella foto-polimerizzazione delle fibrille del collagene stromale con lo scopo di aumentarne la rigidità e la resistenza alla cherato-ectasia progressiva del Cheratocono attraverso l'azione combinata di una sostanza foto-sensibilizzante (riboflavina o vitamina B2) e fotoassorbente con l'irraggiamento mediante una particolare luce ultravioletta di tipo UV-A.
L’effetto che ne deriva è il conferimento di una impalcatura più rigida alla cornea evitandone così il progressivo sfiancamento.

Il trapianto di cornea

In caso di diagnosi tardiva della patologia, con grave compromissione dello spessore corneale e dell’acuità visiva il Cross-linking non può più essere effettuato dovendo ricorrere necessariamente al trapianto di cornea.
Oggi, Anche questo tipo di intervento chirurgico risulta essere meno invasivo in quanto nella maggior parte dei casi non si esegue più un trapianto a tutto spessore della cornea, ma viene effettuato un trapianto parziale interessante solo gli strati corneali coinvolti dalla patologia.
Queste tecniche mini invasive vengono spesso supportate dall’impiego di un laser per rimodellare il letto corneale e per eseguire il taglio del lembo donatore e ricevente con estrema precisione. Tutto ciò ha consentito al chirurgo corneale di eseguire tali interventi con massima precisione, minor rischio intraoperatorio, post operatorio e in termini di rigetto garantendo la massima durata del lembo impiantato.

Alternative al trapianto di cornea
L’avvento del Cross-linking ha modificato la storia clinica del cheratocono, ove siano presenti caratteristiche specifiche di spessore e curvatura corneale è possibile effettuare un cross-linking plus topoguidato, ovvero un trattamento rimodellante le aberrazioni indotte dal cheratocono che permette di ripristinare la normale curvatura corneale e contestualmente di irrigidire la cornea in modo da arrestare la patologia.
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