Intervento di Strabismo in anestesia locale

Specialista Prof. Dott. Ettore Chiosi

Cos'è?
Per strabismo si intende uizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati (i cosiddetti "occhi storti"). Ciò può comportare la visione doppia se insorge in età adulta. Quando, invece, è presente alla nascita il cervello del bambino esclude na condspontaneamente l’occhio deviato proprio per evitare la visione doppia: l’occhio non utilizzato 'va in ambliopia'.
Quanto è frequente?
Lo strabismo è una malattia relativamente comune: riguarda circa il 4% dei bambini. Se il trattamento viene effettuato troppo tardi l’ambliopia diventa permanente. Di regola più precocemente si tratta, migliore sarà il risultato visivo.
La comparsa di strabismo in età adulta provoca, invece, una visione doppia, poiché il cervello è ormai abituato a ricevere immagini dai due occhi e non può più ignorare l’immagine proveniente dall’occhio deviato.
Cosa significa vedere doppio?
In condizioni normali i due occhi puntano lo stesso oggetto e le immagini sono proiettate su due punti retinici ben precisi detti corrispondenti; in questo modo nel cervello avviene la fusione delle immagini percepite da ciascun occhio. Tra i due occhi esiste, però, una certa distanza: ciò consente la stereopsi ossia la visione binoculare. Per far avvenire la fusione delle immagini in una rappresentazione visiva unica è importante il coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria. Quando viene meno l’equilibrio tra queste due funzioni, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse senza riuscire a fonderle. In questo caso si può creare diplopia (stesso oggetto percepito in due luoghi diversi) oppure si crea confusione (due oggetti percepiti nello stesso luogo).
Quali sono le cause?
Lo strabismo può essere ereditario o essere dovuto ad anomalie oculari. Nel bambino, quando c’è un impedimento alla visione di un occhio, il cervello tende a escluderlo; ciò può verificarsi per problemi refrattivi (quali miopia e, soprattutto, ipermetropia e astigmatismo) o una cataratta congenita. Si può, inoltre, riscontrare in caso di ambliopia. Infatti, se il bambino vede meglio con un occhio, il cervello ignora l'immagine dell'occhio che vede meno (soppressione*), che di conseguenza diventa pigro: non venendo più utilizzato diventa strabico.
Esistono diversi tipi di strabismo?
Sì: lo strabismo viene distinto a seconda della deviazione o della direzione in cui guarda l'occhio. Esiste lo strabismo concomitante** e quello inconcomitante (paralitico). Il primo è caratterizzato da una deviazione uguale in tutte le posizioni di sguardo. Nel secondo, al contrario, la deviazione varia a seconda della posizione degli occhi: è maggiore dove agisce il muscolo oculare deficitario.
Qual è lo strabismo più frequente nei bambini?
Lo strabismo concomitante è, in genere, quello più frequente nell'età infantile e, nel mondo occidentale, prevale lo strabismo convergente o esotropia (occhio deviato verso l'interno) su quello divergente o exotropia (occhio deviato verso l'esterno). L’exotropia o strabismo divergente si manifesta di solito verso i 10 anni, mentre il convergente o esotropia appare molto prima (tra i 2 e i 3 anni), nel periodo in cui si va sviluppando la visione binoculare. Inoltre, lo strabismo può essere verticale: l'occhio può essere deviato verso l'alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia).
Quale si presenta più spesso negli anziani?
Lo strabismo inconcomitante (paralitico) è, generalmente, quello più frequente negli anziani. È dovuto a ridotta efficienza di un muscolo oculare in seguito a una lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Gli occhi possono apparire in posizione corretta oppure presentare uno strabismo che si accentua in una posizione (in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato). L’angolo di deviazione oculare è massimo dove dovrebbe agire il muscolo difettoso: aumenta l’asimmetria perché, per compensazione, si ha un’accentuazione dell’azione del muscolo corrispondente dell’occhio sano.
Infatti, in presenza di una paralisi dei muscoli dell’occhio, viene persa la capacità di muovere i due occhi allo stesso modo e nello stesso momento. La diplopia è il sintomo principale, accompagnata spesso da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza a inclinare la testa. Infatti la diplopia aumenta quando si guarda nella direzione del muscolo paralizzato: si tende a ruotare il capo dalla parte opposta per cercare di evitare di vedere doppio, causando così sovente anche un torcicollo (oppure si tiene un occhio chiuso per evitare il fastidio).
Tra le cause di paralisi vi possono essere traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, patologie degenerative del sistema nervoso centrale e diabete.
Quali sono i sintomi?
I bambini fino ai tre mesi di vita non sono in grado di controllare bene i muscoli oculari, ma già a partire dal quarto mese dovrebbero riuscire a seguire gli oggetti in movimento con entrambi gli occhi. Se ciò non si verificasse si potrebbe trattare di strabismo infantile.
Qual è l’approccio diagnostico?
È importante eseguire un’attenta misurazione della vista con l’instillazione di un collirio cicloplegico che, bloccando l’accomodazione, permette di correggere alcune forme di strabismo con gli occhiali. Questo è il caso,ad esempio, di strabismi convergenti causati da ipermetropie elevate. È fondamentale, inoltre, eseguire l’analisi della motilità oculare per identificare i muscoli deficitari o iperfunzionanti, capendo così quali sono i muscoli da rinforzare (resezione) o indebolire (recessione) con l’intervento chirurgico.
Perché i neonati può sembrare che abbiano gli occhi storti?
Nei neonati è spesso difficile determinare la differenza tra occhi che sembrano essere deviati e il vero strabismo. I bambini, infatti, hanno spesso un naso largo, piatto e una piega di pelle tra quest’ultimo e le palpebre (che tende a coprire l’occhio durante lo sguardo laterale) dà solo l’apparenza di occhi storti verso l’interno, che scompare con la crescita del bambino. Qualsiasi oculista è, comunque, in grado di distinguere il vero strabismo da quello falso. Negli adulti, invece, prevalgono le forme paretiche; dunque, si usa soprattutto lo schermo di Hess, un esame eseguito adoperando lucette rosse e verdi: fornisce informazioni sulla capacità funzionale residua del muscolo (o dei muscoli) deficitari. Tale esame, monitorando l’evoluzione dello strabismo e l’eventuale sua stabilizzazione, permette di stabilire il momento ideale per eseguire un eventuale intervento chirurgico.
Può essere curato?
Quando lo strabismo si instaura a causa dell'ambliopia l’occhio che vede bene deve essere bendato al fine di incoraggiare quello pigro (che vede meno) a lavorare di più, migliorando così la capacità visiva. Se lo strabismo si manifesta per un problema della vista (come l’ipermetropia) bisognerebbe prescrivere le lenti. In alcuni casi si può intervenire chirurgicamente sui muscoli degli occhi, ma si tratta di una eventualità rara; comunque, l’intervento non va mai eseguito prima dei due-tre anni di vita. Invece, nel caso di strabismo che insorge in età adulta come conseguenza di patologie sistemiche (generali) quali diabete o ipertensione, l’unica terapia è la cura di queste ultime: la risoluzione dello strabismo può essere spontanea (anche dopo 6-7 mesi). Quando, invece, abbiamo uno strabismo paralitico stabile nel tempo la terapia possibile, per evitare la diplopia, è l’applicazione di prismi ossia di lenti che deviano le immagini. In sostanza, invece di raddrizzare l’occhio spostiamo l’immagine, facendo sì che cada al centro della retina. In questo modo non si elimina lo strabismo, ma si consente una visione stereoscopica in posizione frontale (evitando così la diplopia).
Qual è la causa esatta degli strabismi che non seguono a paralisi?
Quelli non paralitici dipendono da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio sotteso al meccanismo della visione binoculare.
Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni si è in presenza di eteroforia o strabismo latente; se, invece, l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo manifesto. Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione.
Si possono, in questo caso, associare dei sintomi legati allo sforzo per mantenere la fusione:
1. Cefalea
2. stanchezza visiva (che può accentuarsi nella visione da vicino)
3. bruciore
4. fotofobia
5. talvolta inclinazione del capo
6. aggrottamento delle sopracciglia.
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Note:
* Sistema di difesa spontaneo che il bambino ‘utilizza’ per evitare la diplopia (particolarmente fastidiosa). Il cervello ‘spegne’ un occhio per far tornare la visione unica. Tuttavia, così il cervello non impara ad utilizzare l’occhio escluso. La capacità di utilizzare entrambi gli occhi, se non viene acquisita nei primi anni di vita, non è più possibile recuperarla.
** Esistono tre tipi di strabismo concomitante:
1. accomodativo
2. tonico
3. misto
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo. Nello strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario. Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica. Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).

IN CHE COSA CONSISTE L'INTERVENTO PER CORREGGERE LO STRABISMO?
L'intervento di correzione dello strabismo viene eseguito di norma in regime ambulatoriale e con la semplice anestesia topica (collirio anestetico) o parabulbare. L'enorme vantaggio di questa tecnica è che il paziente, pur non provando dolore, rimane sveglio e può collaborare attivamente con il chirurgo fornendo preziose indicazioni sulla progressiva scomparsa della diplopia mano a mano che il chirurgo agisce sull'inserzione dei muscoli oculari per ottenere il perfetto riallineamento degli assi visivi. Perchè i chirurghi del PCM evitano l'intervento in chirurgia generale.
 
Intervento in anestesia locale = collaborazione attiva del paziente = esito finale ottimale
 
La scelta di evitare la classica chirurgia in anestesia generale, che rende più facile il lavoro del chirurgo, è motivata dall'impossibilità di controllo del risultato in sala operatoria e quindi dalla conseguente imprevedibilità dell'esito finale, con maggiore probabilità di persistenza della diplopia. L' intervento ha una durata compresa tra i 20 ed i 50 minuti, in base al numero di muscoli da correggere.
L'intervento si rivolge a minori dai 3 anni ad i 17 anni, in questo caso viene effettuato presso casa di cura convenzionata fornita di degenza, mentre dai 18 anni in su viene eseguito presso la nostra struttura con dimissione in giornata. Il precorso di riabilitazione post-intervento prevede delle sedute con le nostre ortottiste presso i locali del Poliambulatorio Centro Europeo.
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